投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心內科加護病房Burkholderia cepacia complex異常增加調查與處理

投稿標題(英): Investigation and treatment of abnormal increase in Burkholderia cepacia complex in the internal medicine intensive care unit of a medical center

投稿摘要: 前言
某醫學中心加護病房於2023年6月份單位4位血流培養微生物Burkholderia cepacia complex個案有顯著增加；2022年12月至2023年5月每月個案數平均1~2件，與前半年比較，Fisher's Exact Test P＜0.05，具統計意義，因本院曾有Burkholderia cepacia complex群突發（outbreak）發生，此菌為低毒力、高抗藥性，且易引起院內感染包括血流感染、肺炎等，故持續性監控針對移生個案發生即進行調查並執行相關感染管制措施，避免感染持續擴大。
方法
1.蒐集感染個案資料:4位血流培養微生物Burkholderia cepacia complex個案，以男性為主(75%)，且71-80歲以上居多(50%)，年齡中位數為87歲；中心靜脈留置100%、置放理由:輸注高濃度溶液；住院到感染天數中位數為72天(30~149)；病人皆使用呼吸器，呼吸器使用天數中位數為59天(20~137)；血流感染合併痰液培養陽性100%；感染日期部份相同。2.觀察醫療照護作業。3.進行環境清消作業。4.舉辦跨部門醫護聯合討論會。
結果與討論
1.實際查核單位：(1)手部衛生遵從率平均80%，缺失:透析治療師洗手遵從率66.7% (執行無菌操作技術前未洗手)。呼吸治療師洗手遵從率80% (暴露病人體液風險後未洗手)；(2) 侵入性醫療處置組合式照護作業查核-中心靜脈導管符合率100%、呼吸器肺炎符合率93.3%，缺失:呼吸器管路積水＞8分滿未倒除。
2.感管介入措施：(1)加強落實手部衛生五時機:感管師每週查核人員洗手正確率及遵從率，單位團隊成員(醫師、護理師、呼吸治療師、透析治療師)臨床作業中互相提醒，種子人員無預警查核正確性及遵從性。(2)以5,000ppm 漂白水拋棄式紙抹布執行全病室及公共區域環境消毒，每日增加擦拭工作人員抽痰易碰觸之環境消毒(床欄、床旁按鈕、抽吸壓力表及開關轉扭、工作檯面等)。(3)落實VAP bundle照護相關感染預防措施，單位團隊成員互相提醒及時執行呼吸器管路積水8分滿即排空。
結論
本次移生事件雖感染床位及照護醫護人員無集中之相關性，無交互感染之虞，但考量醫師、呼吸治療師等人員會相互支援，可能原因為工作人員未能落實洗手，造成環境汙染進而傳播菌種，另外Burkholderia cepacia complex為嗜氧革蘭氏陰性桿菌，易在潮濕環境中長期存活其毒性因子會幫助其沾黏在塑料表面（醫療裝置的表面）更突顯落實VAP Bundle，排空呼吸管路積水的重要性。能夠在短時間獲得有效控制方法在於即時進行感染管制措施故未執行環境培養，稽核手部衛生遵從性及呼吸器肺炎組合式照護符合率皆達100%，本案追蹤至2023年10月無新個案發生，使此一移生感染終於獲得有效控制。

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