投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域醫院發生庫賈氏病異常事件處理之經驗分享

投稿標題(英): The Experience Sharing in Managing an Abnormal Incident of Creutzfeldt-Jakob Disease in a Regional Hospital

投稿摘要: 前言
庫賈氏病是由普利昂蛋白造成的疾病，目前已知此蛋白對標準的化學和物理去活化具有耐受性，需以化學消毒法1N氫氧化鈉或20,000ppm次氯酸鈉(NaCLO)溶液，加上高壓蒸氣滅菌鍋121度30分鐘，再一次進行常規滅菌處理，未避免造成共用醫療器械造成感染之疑慮，建議於執行侵入性檢查前須經CJD勾稽查詢系統確認病人是否為通報個案、優先使用拋棄式醫材或設備來降低風險，若未於執行前加以把關，當發現疑似個案於醫療院所就診甚至執行侵入性檢查時，後續所產生之回溯性調查及所耗費的醫療及人力成本更是不可小覷。
事件處理與經過
(1)現況：2023年9月醫療科向感染管中心通報，表示有疑似庫賈氏症個案在於正常表準防護下完成支氣管鏡檢查，但後續對於該支氣管鏡消毒流程有疑慮，並請求感染管中心協助處理。
(2)事件經過：
經調查發現，單位針對住院中疑似庫賈氏症感染個案器械使用處理未進行交班，並將使用後支氣管鏡未經過手工清洗步驟即將內視鏡浸泡於清洗機內，導致有汙染支氣管鏡洗滌機之疑慮。
(3)改善措施：
問題一：單位不熟悉院內「庫賈氏病感染管制手冊」作業程序，對於選擇合適醫療器材不熟悉，故未能選擇合適器材提供疑似庫賈氏病或疑似傳染病患者使用。
問題二：違反內視鏡再處理作業原則，並將使用後支氣管鏡未經前處理便直接放入洗滌機中浸泡，導致有汙染支氣管鏡洗滌機之疑慮。
改善：與醫療科部共同制定「庫賈氏病勾稽查詢系統」操作流程，並依庫賈氏病通報手冊，重新修訂院內「庫賈氏病感染管制手冊」，公告各科部遵循。單位辦理內視鏡再處理作業教育訓練及稽核。
結論
本院為新成立的醫療機構，人員、設備以及相關文件逐步建立中。為了有效降低庫賈氏病的感染風險，重新修訂庫賈氏病感染管制手冊，增加拋棄式醫材配置，減少器械汙染所造成醫院醫療財務支出損失，並加強提升單位人員在職教育訓練並進行考核，將庫賈氏病查詢登記的操作準則納入急診、內視鏡檢查、神經內外科、眼科、耳鼻喉科、手術室等科部，讓各單位能夠恪守規範作業，降低可能引起庫賈氏病疑似感染的醫療風險。

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