投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 加護單位RO供水系統水質疑似採檢過程遭受汙染之異常事件調查與處理

投稿標題(英): Investigation and handling of abnormal events in which water in the RO water supply system of the intensive care unit is suspected to be contaminated during the collection and inspection process

投稿摘要: 前言:
以維護病人安全及照護品質，本院訂有環境監測要點，RO水質列為定期監測品項之一，定期管消及定期採檢送驗，加護單位每月採樣點總計42點，包含兩單位病人端出水口38點、中央系統RO水室出水口有4點(包含RO出水口、儲槽後、UF出水口、RO迴水口)，係因今年2月份例行性監測，2/27檢驗結果出現RO水室(RO出水口1點)採驗不合格，其餘3點及病人端38點採樣點皆正常，經初步評估有可能採檢汙染或設施問題，感染管制中心偕同單位立即介入調查與處理。
方法:
現場勘查及重新檢視單位消毒及採驗流程，1.管消頻次：每月第1週週末由合約廠商進行消毒。2.監測時機：每月第4週定期採驗。3.採檢方法：每次由2位資深護理師採檢，依照「血液透析用水檢測標準操作程序」進行採檢，採驗流程:RO水放流至少10分鐘→佩帶口罩， 進行手部衛生→採樣口以75%酒精由內至外消毒等待30 秒→再放流約10-15 秒→懸空注入無菌試管→放入夾鏈袋→送驗。4.檢驗合格標準：RO水＜ 100 CFU/ml(行動值:＞50 CFU/ml)。
結果:
經陽性採樣點分析，高度懷疑採檢汙染或設施問題，依處理流程再複驗一次，於3/2複採陽性點，並同時檢視採檢者採驗流程，操作過程無異常，3/9 複驗結果 220(CFU/ml)仍不合格。此RO系統於108年7月完成建置啟用迄今，啟用後檢測至今年1月皆正常，現場分析可能原因:1.採樣點處留有裸露採檢管路，長度約30公分左右，無自動放流設施，可能生物膜滋生。2.比對廠商每月管消時做法，得知RO水室出水口採樣點處管路無規律更換與泡消。改善措施:3/9單位接獲感管中心異常值通知時，即通知工務室及通知合約廠商來院重新進行淨水設備保養維護、3/10進行RO水室採樣點處管路重新置換及消毒、安排3/13進行複檢，複檢結果合格、列管每月淨水設備管消時，常規泡消RO水室採樣點處管路。
討論:
RO供水系統乃使用於血液透析病人，若水質未符合標準，有導致病人感染疑慮，相關部門必須遵守異常值處理規範，排除相關導致異常之疑慮，以確保能提供病人安全照護之環境。加護單位自3/20複驗合格後，已將改善措施納入淨水設備管消時工作規範並持續執行，至目前每月檢驗皆合格。

稿件檔: