投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 移動式逆滲透機水質菌落數超出標準值之調查

投稿標題(英): Investigation of Bacterial Colony Counts Exceeding Thresholds by Mobile Reverse Osmosis System

投稿摘要: 前言
血液透析是末期腎病變的治療模式之一，良好的逆滲透（reverse osmosis, RO）水質是確保病人安全的重要要素。本院於107及109年在加護病房、負壓隔離室及呼吸照護中心設置純淨水系統設備，故單位備有3台移動式RO機(Mobile Reverse Osmosis，簡:MRO機)主要提供無淨化水質設備的病房，卻須執行血液透析治療之用；依據血液透析及腹膜透析訪視作業評量標準說明之建議，每個月須定期檢測RO系統至透析機端管路消毒與水質檢驗，回朔111年7月前MRO機台水質菌落數都符合正常，但8月份例行性監測總生菌數報告分別為356 CFU/ml、51 CFU/ml、94 CFU/ml，皆超出菌落數合格標準，故展開調查。
方法
單位接獲水質菌落數檢測報告後，立即做了下列調查：
1.8/23護理長依「透析用水菌落數監測規範」查檢專責採水組組員(4位)，水菌落數採檢技術之正確率100%。
2.8/24發現MRO機「淨水設備保養維護紀錄表」內的維修保養檢測項目，只記錄更換的耗材品項及數量，對於設備維護保養紀錄不完整。
3.8/24工務人員與合約維護廠商檢視MRO機台內部設備時，發現No5.紫消燈故障無法執行殺菌功能。
4.合約維修人員以經驗傳承方式泡製消毒劑，未測試二氧化氯濃度；亦未在管路消毒時須同時清洗濾蕊管殼，而造成生物膜(Biofilm)孳生。
對策
1.18/22起暫停使用3台MRO機台，但為維持水質品質及監測功能正常，每日由護理師進行MRO機台水質放流由15分鐘改為30分鐘並檢視監控面板的功能是否正常，並簽名紀錄，若有異常訊號則通知工務室處理。
2.8/23感染管制中心、工務室及透析室成立專案小組，列入工務室事務會議中檢討追及蹤。
3.每月管路消毒則依照本院訂定之「移動式逆滲透造水機消毒標準作業流程」進行作業，執行業務時由工務室值班人員負責監督。
4.MRO機台水質管理（RO採水檢驗菌落數）次數由每月改為每週執行，直至檢驗報告合格。
5.每次MRO機管消時須檢測二氧化氯泡製後濃度，並做紀錄留存。
6.工務人員與廠商於每週進行MRO機台管消作業，清洗濾蕊管殼，列入必要清潔保養項目。
結果
每週追蹤MRO機台水質菌落數，11月份MRO機3台水質菌落數報告連續三週都為N.D.(None-detected)，於11/29解除列管。
討論
透析使用的純淨水設備系統需定期進行各種消毒、維護及保養，以維持透析的品質與安全，MRO機是提供無透析水源的病室使用，雖為本院的備用機台，但機台更換的耗材及維護保養步驟亦須依據血液透析及腹膜透析訪視作業評量標準說明之建議執行，如此，才能確保MRO機的功能正常，提供無菌純淨的水質給病人使用。

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