投稿分類 感控監測

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 運用走動式管理稽核降低北部某區域醫院醫療照護相關血流感染率之成效評估

投稿標題(英): For Decreasing the rate of Healthcare-Associated Bloodstream Infection through Auditing and Management by Walking Around in a Regional Hospital in Northern Taiwan

投稿摘要: 前言
根據台灣院內感染監視通報系統資料顯示，105年台灣地區級以上醫院血流相關感染個案占所有醫療照護相關感染比率為39％。本院111年血流感染佔全院感染比率為68％，血流感染密度為1.8‰，故感染管制團隊將降低全院醫療照護相關血流感染率列為感染科事業團隊全面防禦計畫，訂定全院醫療照護相關血流感染率下降10%為目標值。
方法
感染事業團隊進行討論後，先由感管師運用衛生福利部疾病管制署「安全注射執行情形查檢表」以走動式稽核方式進行查檢，結果發現院內病房平均通過率僅87％，而不合格項次集中在操作及無菌技術項目。經由以上結果再進一步蒐集資料與文獻查證後，因需跨科部合作共同改善，故邀請護理科督導長一同加入改善方案討論，整理出以下可能導致血流感染之發生原因：
(一) 於病人床邊及治療車間移動未正確使用手套及落實手部衛生；
(二) 已抽取藥物之注射針筒未放置於無菌針套內；
(三) 給藥前未落實注射帽與靜脈輸液套接頭消毒；
(四) 注射部位周圍泛紅或有滲液；
(五) 靜脈輸液套管壁有血漬。
綜合上述之可能原因修訂本院之「安全注射執行情形查檢表」，將原稽核10項次擴增為15項次，欄位也多增加稽核備註敘明正確操作方式及稽核對象，讓查檢表更為具體。除此之外，為了加強臨床的宣導強度，多增加每月內部稽核由病房感染管制護理組員執行，感管師外部稽核頻率由每月1次提升至每週1次。稽核中若有發現不合格項次，當下回饋給單位進行改善。稽核的成果及血流感染趨勢定期於感染管制護理組員會議、護理品質管理組會議及感染管制委員會報告。
結果
介入前111年血流感染佔全院感染比率68％，經介入措施後，112年於第三季降為49.5％；血流感染密度自111年的1.8‰到112年第三季降至1.5‰，成績優於團隊計畫目標值(10%)，目標達成率120%。
討論
本次改善活動忠實呈現運用感染管制學理基礎：制定監測機制、資料分析、即時回饋及進行臨床人員的教育訓練(monitor, data analysis, feedback, education, and training)，更重要的是透過走動式管理稽核(audit)發現真實的問題，並參考具實證基礎之文獻、經由團隊合作探究可能原因，進而制定具體可行之稽核內容，不僅可以讓第一線同仁執行正確率提升，更能有效降低感染事件。本次感謝醫療照護團隊共同努力，並有護理科大力支持才能順利推動改善有效解決問題。

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