投稿分類 防護措施

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 運用根本原因分析(RCA)手法改善手術室醫療尖銳物扎傷事件發生率

投稿標題(英): Use root cause analysis (RCA) to improve the incidence of medical sharp object injuries in the operating room

投稿摘要: 前言
醫療尖銳物扎傷是醫護常見的職業災害，除了被一般針具扎傷，手術過程中遭器械刀具扎傷亦最常見，本院自107至110年發生扎傷之地點以手術室佔最多，故要求科室進行改善。
方法
職護每季會於感管委員會報告院內針扎統計狀況，107至110年針扎第一名之科室為:107年手術技術組、108年急診、109年骨科醫師、110年OR護理師，發生地點多數在手術室，故要求相關單位進行根本原因分析及改善:
1. 107年手術技術組進行扎傷時動作分析，遭他人扎傷及自己扎傷各佔一半，情境有:引流管放置過程被針扎、器械遞交時被直接抽走致鉤傷，縫合時被扎傷、不小心碰到針頭…等，故於科會提出各情境注意事項，並每日晨會宣導針扎預防方式。
2.109年骨科醫師針扎發生率明顯上升，故召開團隊會議討論發生原因:
(1)骨科器械繁雜，手術全程都會接觸各種尖銳物。
(2)多數為年輕醫師:對器械不熟悉、骨折刀針扎風險較高。
(3)針扎多發生在下午、小夜(精神不集中、趕刀壓力)，改善如下:
醫護在傳遞器械時應告知尖銳物，並提高注意力。
住院醫師預防針扎教育:熟悉手術步驟、避免徒手摸器械。
規劃充足開刀空間，減少趕刀及夜間刀針扎風險。
提供辨識性雙層手套，提早發現手套破掉，減少術中汙染及血液暴露風險。
3.111年OR護理師針扎原因分析:
針扎種類前三名:注射針、縫合針、器械。動作:徒手將縫針放入卸針座內、針頭微彎，回套針蓋，針尖穿出、傳遞縫線、器械給醫師時。工作年資以未滿1年佔最多。
改善重點:
(1)使用尖銳物耗材時，應用卸針器。
(2)彎曲針頭，直接丟入卸針盒，勿再回蓋針套。
(3)手持尖銳物時避免做其他動作，應置於安全處再繼續工作，傳遞器械時互相提醒並應注意對方動作。
(4)具體做法:完成常見針扎事件影片拍攝、新人報到後進行教育訓練、辦理科室針扎預防教育訓練。
結果
針扎發生率追蹤:手術技術組改善期間107至108年，改善前發生率17.1%(N=6)，改善後發生率11.8%(N=4)。骨科部改善期間109至110年，改善前發生率36%(N=9)，改善後發生率16%(N=4)。開刀房護理師: 改善期間110至111年，改善前發生率11.8%(N=11)，改善後發生率8.9%(N=7)。
討論
手術講究團隊合作，若因未注意而導致同事被意外扎傷，將影響團隊士氣，並可能因針扎來源具傳染性而造成糾紛，經由上列三個團隊之經驗發現:不斷探討分析扎傷原因，進行情境影片教育、回覆示教使技術熟練、傳遞器械時互相提醒或使用彎盆，都能有效降低針扎發生率。

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