投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 麻醉科支氣管鏡監測異常事件調查與處置

投稿標題(英): Investigation and handling of abnormal events in bronchoscopy monitoring in the anesthesiology department

投稿摘要: 前言
支氣管鏡常用於加護病房、手術室和支氣管鏡檢查室之檢查或手術醫材，使用後，須以標準化之內視鏡再處理程序進行清潔、消毒及乾燥，並妥善儲存。本院每月常規執行全院內視鏡之高層次消毒效果監測，監測中發現麻醉科PENTAX型號：F1-10RBS支氣管鏡高層次消毒後內徑沖洗液檢測，連續2個月結果異常，且連續檢出Micrococcus spp.，此微生物多見於環境之土壤和水中，亦存在於人和動物的皮膚上，故啟動監測異常調查。
方法
經檢視清消流程了解，此內視鏡平時由單位人員輪流執行高層次清消程序，並於每月送供應中心以內視鏡洗滌機進行維護，依據微生物分布特性，進行原因探討並擬定訪視與稽核重點，包括：
1. 人員在支氣管鏡之清消再處理流程是否異常?
2. 支氣管鏡完成高層次消毒及乾燥後儲存環境是否異常?
結果
在單位內實地訪視與環境稽核後發現，造成微生物滋生之可能原因為：
1.在支氣管鏡清消車上，發現外包裝已拆封之尚未使用的抽吸用針筒，裸露於環境，其可能有汙染或重複使用之疑慮。
2.高層次消毒後，使用已開封之沖洗用無菌水，未標示開封日期或效期，無法確認使用期限。
3.高層次清消後之支氣管鏡，應掛置於專用儲存櫃但掛置於清消車，不符合高層次消毒後的存放規範。
針對稽核結果進行改善措施為：1.抽吸用針筒使用前開封，使用後立即丟棄2.沖洗用無菌水標示開封日期3.支氣管鏡高層次清消後掛置於規範之內視鏡儲存櫃，此外單位訂定內部稽核機制，經連續追蹤監測3個月，未再出現異常。
討論
內視鏡監測結果異常之探討，通常專注於高層次消毒之有效度，此次之調查結果顯示：單位在清消使用之耗材及衛材管理不確實及支氣管鏡經清消後儲存不當，造成此次異常事件，值得讓我們深思。此外，檢驗報告除提供檢測數字結果外，經由檢出的微生物種類來判斷汙染來源，可將調查範圍縮小，加速異常情況處理。醫療儀器持續精進，內視鏡的種類也越來越多，清消管理的單位也不再局限於供應中心或內視鏡室，良莠不齊的內視鏡清消、管理與儲存需要被重視。

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