投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 南部某地區教學醫院退伍軍人菌事件處理

投稿標題(英): Management of Legionella pneumophila event in a local teaching hospital in southern Taiwan

投稿摘要: 前言：退伍軍人菌為革蘭氏染色陰性桿菌，不易染色，培養時需要半胱胺酸（L-cysteine）及其他營養素，主要在水溶液中，常見於25-50°C之水環境，當水溫超過60°C 時亦可存活。舉凡供水系統、冷熱水管線、水龍頭、蓮蓬頭等淋浴設備及空調冷卻水塔皆可能有退伍軍人菌存在。不管冷水、熱水、淋浴水或以上水源之溪水、池水及土壤均曾分離出此菌，此菌於自來水或蒸餾水可存活數月之久。退伍軍人病不會人傳人，主要經由吸入或嗆入含有退伍軍人菌的氣霧或水滴致病。
事件背景：
個案醫院為地區教學醫院，總床數103床，主要收治胸腔疾病病人為主，112年5月於該院（病室水龍頭及蓮蓬頭、水塔共3處）採檢出退伍軍人菌Legionella pneumophila，為保障病人住院安全，經院長指示召開會議並啟動調查，查詢相關文獻資料並請教他院處理方式，針對可能原因進行改善措施，以降低退伍軍人菌感染發生。

事件調查：
個案醫院重新檢視供水系統水質及管路消毒頻率是否完善，發現近期院區附近自來水管管路施工時水管破裂，汙水可能經由破裂管路匯入水塔，導致水源受汙染，該院供水水塔共計5個，每半年委外清洗一次，熱泵提供病房熱水，維持46-48°C以防止病人燙傷，醫院供水管線老舊且長年60°C以下水溫，可能提供退伍軍人菌良好的生長環境。
問題分析：
1水龍頭及水管管路老舊，導致生物膜累積增生菌。
2鄰近自來水管路施工水管破裂，供水源遭汙染。
3供應熱水的熱泵長年維持在46-48°C，有助退伍軍人菌滋長環境。
改善方法：
1原液漂白水進行病房水龍頭泡消30分鐘。
2更換病房內水龍頭出水口濾片及病房蓮蓬頭。
3高劑量漂白水（250ppm）消毒熱泵儲水桶，進行1小時水龍頭放流動作。
4水塔倒入0.3-0.5%漂白水消毒並檢測出水端餘氯量。
5清洗水塔頻率改為每季一次。
結果：112年5月該院病室採檢出退伍軍人菌，經改善後，於112年8月再次採檢水塔及病室處水源送驗，皆無再驗出退伍軍人菌，住院病人也無發生退伍軍人菌導致肺炎。
討論：
退伍軍人菌普遍存於各類水體環境中，控制水中的退伍軍人菌，改變其繁殖所需條件，為目前最主要的防治概念。醫院基於病人安全考量下，事件發生當下，感染管制室積極啟動應變作為，加上院方高層高度重視，於最短時間分析原因，支出經費改善醫院環境設備，定期檢測，建立管理機制，以預防病人安全事件發生，提供病人安全就醫環境。

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