投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 血液透析液菌落數異常之調查及改善措施

投稿標題(英): Investigation and improvement measures for abnormal bacterial colony count in hemodialysate

投稿摘要: 前言:
本院依據台灣腎臟學會的血液透析及腹膜透析訪視作業評量標準說明，針對血液透析室所使用的RO水處理系統所製造的逆滲透水應每月檢測一次，透析機台之透析液每季需至少檢測一次，但是我們醫院的透析機台之透析液是每月檢測一次。根據AAMI規範：總菌落數應低於 100 CFU/ml，當總菌落數大於 50 CFU/ml應採取改善行動，視為不合格。2022年03開始出現異常，連續不合格比例3/25 是41%，4/22 是41%，4/29 是39%，5/6 是 46%。這段時間採水護理師及腎臟科實驗室檢驗人員及過程檢驗均未改變，所有透析病人列冊追蹤，觀察病人無異常發燒事件。
原因分析：
1.漂白水效力不足：觀察到部分透析機管路有白色沉澱物，推測可能是漂白水效力不足所致。
2.水處理室管路老化：懷疑老舊管路可能導致細菌滋生，影響水質。
3.RO水至透析機管路汙染：疑似RO水在進入透析機端的管路中受到汙染。
4.透析機採集RO水汙染：RO水出口可能在採集過程中受到汙染。
5.透析B液汙染：存在透析B液被汙染的可能。
6.實驗室環境汙染：腎臟科實驗室所在環境可能不符合標準，容易造成樣本汙染。
改善措施：
針對上述問題，我們採取了以下措施：
1.更換漂白水：3月醫院有更換B廠牌漂白水，所以我們在4月12日同時隨機使用不同廠牌的漂白水進行消毒，並發現使用A(原本使用的)廠牌漂白水的不合格比例為62%，而B廠牌為29%，顯示B廠牌漂白水更為有效。
2.檢測透析B液：於5月2日對原裝及開封過的透析B液進行檢測，結果均合格。
3.檢測RO水入洗腎機端管路：於5月4日對此部分進行檢測，結果合格。
4.比較不同實驗室檢測結果：於5月6日將RO水樣本分別送至腎臟科和微生物科實驗室進行檢測。腎臟科實驗室的不合格比例為46%，而微生物科僅為1%。
5.清潔透析機RO出口：於5月8日對每台透析機的RO出口進行漂白水清洗並送檢，結果均合格。
調查結果及建議： 針對透析室菌落數異常的問題分析原因：發現同時使用B廠牌的漂白水進行消毒， B廠牌菌落數不合格比例比較低，和菌落數異常漂白水廠牌無關。5/6採集RO水檢體同時送檢腎臟科實驗室TGEA Agar塗抹平板法(不合格的比例46 %)及微生物科實驗室TSA Agar塗抹平板法(不合格的比例1%) 。本腎臟科實驗室沒有獨立空間及培養箱，TGEA Agar是直接放在桌上，可能因此汙染，造成菌落數異常。建議採水後至微生物科實驗室檢驗，並改採TSA Agar，放在37℃培養箱培養。建議醫院加強對透析用水和相關設備的定期檢測和維護，在出現異常時迅速采取措施。

稿件檔: