投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域醫院新生兒加護病房Enterobacter cloacae complex群聚事件 之調查與處理

投稿標題(英): Investigation and Management of Enterobacter cloacae complex outbreak in Neonatal Intensive Care Unit at a regional hospital

投稿摘要: 前言
Enterobacter cloacae complex為革蘭氏陰性桿菌，屬於腸內菌屬（Enterobacteriaceae），是院內感染一重要致病源，對長期住院並使用侵入性裝置、抗生素的病人及免疫機能發育不全的族群，如；早產兒等皆屬於易感宿主。
可經由交互傳播、污染靜脈注射液或醫療設備引起群突發，某醫院新生兒加護病房於112年01月26日至112年02月10日期間，共計2個案感染Enterobacter cloacae complex，進一步分析感染個案床位相近，疑似發生群聚感染，感控中心立即展開調查。
方法
實地查檢工作人員照護流程及環境，並對新生兒保溫箱處理台及周邊設備、工作車、洗手台等進行採檢培養及個案調查，共採檢13件，感染個案分別為01/26第一位個案NICU-6檢體來自Blood Cultures（CVP）、02/10第二位個案NICU-5檢體來自Blood Cultures（Arterial line、CVP）及Intravascular catheter tip，環境採檢報告於NICU-6之syringe pump檢出E.cloacae complex，檢出率為7.7%(1/13)，再進一步與感染病患進行藥物敏感試驗結果比對，其檢驗數據均相同，經檢出報告分析顯示感染個案與環境所培養出之菌種有明顯相關性。而本次環境採檢同時於NICU-6之點滴架、保溫箱面板及於治療車、護理站內水槽檢出Enterococcus faecium(VRE)，檢出率為30.8%(4/13)，顯示於病室週遭環境已有VRE汙染，但最後一例感染個案發生於111年4月，故無法判定病人與環境間的因果。此調查發現，護理師於執行導管照護面不正確，如；未落實正確洗手時機、秒數不足，另外清潔人員未依循環境清潔原則-「由上而下、 由外而內、由低污染區至高污染區」進行環境清潔，顯示工作人員未能落實手部衛生及正確環境清消流程是造成該事件最主要問題。
結果
1.落實維護環境5S，要求每三班護理師須使用單次拋棄式紙巾清潔消毒環境。
2.每日評估導管穿刺部位外觀，執行管路傷口照護過程如有異常，回饋醫師評估是否拔除導管。
3.每月例行性由單位感管種子人員稽核手部衛生，並增加外部單位人員以神秘客方式不定期稽核洗手時機與正確性。
4.每月每位護理師均須接受中心導管組合式照護完整率考核。
5.每月定期進行環境螢光檢測。
討論
藉由提升醫護同仁導管相關感染危險因子照護觀念，並特別注意無菌操作原則及落實接觸病人前後洗手，減少移生菌污染週遭環境，至目前無新增感染個案，顯示落實持續教育與查核機制，確實有助於降低醫療照護相關感染發生的成果，確保病人就醫安全。

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