投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域醫院血液透析中心COVID-19群聚事件之調查

投稿標題(英): The investigation of the COVID-19 cluster outbreak in the hemodialysis center of a regional hospital.

投稿摘要: 前言
自2019年始WHO宣布COVID-19大流行以來，國際間疫情持續擴大受影響國家均陸續出現疫情及發生醫療機構群聚事件。然血液透析病人因侵入性醫療處置、免疫力低下及治療照護過程中醫療照護人員頻繁接觸等因素，屬感染COVID-19之高危險群，因此如何在血液透析中心落實執行相關感染管制措施避免交叉傳播更是重要的議題。
方法
於2022月8感管師接獲血液透析中心護理師通報，8/12接受透析腎友出現上呼吸道症狀(流鼻水等)自行快篩呈現陽性，到院檢驗SARS-CoV-2 RT-PCR為陽性，次日協助透析主責護理師出現發燒等症狀，經就醫後檢驗SARS-CoV-2 RT-PCR為陽性，感染管制中心即刻展開調查並進行每週全面性擴大篩檢，發現8/12-9/8累計87名感染個案，包含腎友及家屬、醫師、護理師、清潔及傳送人員，陽性率為36.2%(54/149)。
人員未遵守呼吸道衛生咳嗽禮節、未正確配戴口罩及手部衛生執行不完整；環境清潔部分針對透析床墊、醫護人員高頻率接觸之環境未落實清消；因陸續出現陽性個案，經環境採檢醫護人員與腎友共用區域，如：飲水機、輪椅磅秤、食物溫箱、電視遙控器等，採樣結果發現汙物收集車把手處檢驗SARS-CoV-2 RT-PCR為陽性反應，陽性率為4.8%(1/21)。
經調查發現汙物收集車把手處為工作人員易忽略、不易清消位置，因此針對工作人員會使用之工作治療車、汙物收集車等清潔部分改由護理師於每次使用後進行擦拭，其餘公共區域如飲水機、輪椅磅秤進行一天2次擦拭，並提醒工作人員每日自主回報體溫監測、重申呼吸道咳嗽禮節及正確口罩配戴重要性、透過不定期查核、針對環境清潔缺失部分進行再教育及稽核。
結果
管制時間為8/12至9/8追蹤人員共計1,097人次，擴大篩檢第一階段陽性率為6.4%(23/361)，第二階段陽性率為1.7%(6/363) ，第三階段陽性率為1.1%(4/373)，經調查研判為家戶家間感染，故事件觀察至9/15結束。
討論
此事件發生單位為血液透析中心，病患多為門診常規透析個案，除了醫療環境可能有疾病曝觸風險外，亦有同住家人罹病之潛在因素，而指標個案透析前未主動提出有同住家人為確診個案，而主責護理師疏忽接觸史之風險，因COVID-19病毒感染亦會經由接觸傳染性飛沫傳播，因此推測可能為病患接受透析治療時共用空間導致交叉感染，更凸顯環境清潔落實度之重要性。此次事件因單位護理長對於同仁健康狀況異常時，及早通報並即時調查，重申工作人員感染管制措施外並落實環境清消工作，得以阻止疫情傳播。

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