投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 東部某醫院血液透析疑似C型肝炎群聚事件調查

投稿標題(英): Cluster analysis of suspected Hepatitis C virus(HCV) in hemodialysis unit in hospital in eastern Taiwan

投稿摘要: 前言：東部某醫院血液透析室於2020年6月份通報2名長期血液透析個案C型肝炎抗體(Anti-HCV)陽轉，疑似急性病毒性C型肝炎。經查2名個案原為B型肝炎帶原者，無C型肝炎病史，經檢驗C型肝病毒核酸(HCV RNA)檢測為陽性，確診急性C型肝炎，且為一年內C肝陽轉，故感介入感染控制措施並啟動疫情調查。
方法：血液透析室設有26床，分為非肝炎區、B肝區及C肝區；血液透析班次為每週一、三、五，三班透析，每週二、四、六，兩班透析時段，工作人員可能照護B、C肝床及非肝炎區，有跨區照護之情形；每年照護團隊均進行B、C肝檢驗，近一年無陽轉個案、透析病患每月監測肝功能指數，每半年進行B、C肝炎檢驗。
感染個案血液透析起始日案1(18床)為2011年9月份，時段為每週一、三、五下午；案2(24床)為2018年11月份，時段為每週一、三、五上午；透析班次及床位相隔甚遠，經疾管署介入進行HCV-RNA檢測及基因分型比對，案1病毒量低未檢驗出基因型別故無法比對；案2為1b，故無法判定兩者間是否相關聯。
結果：針對此次疑似群聚事件調查發現問題並介入感染管制措施如下：
1. 人員管理：照護過程未確實執行感控措施，故建議落實洗手措施、侵入性治療之無菌技術、消毒、機器、環境清潔消毒及等感控措施，並增加各項措施稽核頻率即時回饋臨床進行改善。個案管理：C肝目前是可治癒的，其治癒率可達98~99%，故協調腸胃科至透析室看診及衛教，減少病人至門診區候診，提高C肝病人之治療意願。用物管理：共用工作車且未確實區分清潔區及汙染區，故建議增加工作車以利分區照護時使用、使用單一包裝酒精棉片及藥品、無菌物品開封須標示開封日等。環境管理：(1)由於床距≦1公尺且有跨區照護之情形，故進行調整床位及於透析機進行標示，以利照護人員辨識並採專區使用及確實分區照護。(2)確實執行環境清潔消毒作業。
結論：本次疑似急性病毒性C型肝炎群聚事件，為常規每半年B、C肝抽血監測發現感染個案，並主動通報介入處理與調查，經落實各項感染管制措施，增加血液透析室各項措施稽核及每三個月監測C肝抗體陰性個案，持續追蹤1年無陽轉個案，故於2021年12月予以結案解除管制。

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