投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心疑似Bacillus cereus血流感染群突發事件調查

投稿標題(英): Investigation report on an outbreak of suspected Bacillus cereus bloodstream infection in a medical center

投稿摘要: 前言
蠟狀芽孢桿菌(Bacillus cereus)，為革蘭氏陽性菌，對於免疫功能缺損的病患，可能會造成侵襲性的感染，如敗血症及中樞神經感染。本院在2023年8月於兒科病房及兒科急診接續發生血液培養檢出B. cereus，共有4例個案，疑似為群突發事件。由於兒科患者檢體採集方法的限制，不易辨別為真感染或僅是採檢時汙染。同時段，醫院更換被服清洗廠商及急診正在進行整修工程，皆可能為增加環境中B. cereus菌量的因素，為釐清是否為群突發事件及產生此事件的原因，故展開調查。
方法
1.分析臨床個案血液培養結果為真感染或是汙染；2.統計2023年1-8月全院及各單位血液培養汙染率；3.各月份全院血液培養的菌種及分析；4.檢視導致血液培養汙染率上升可能的原因；5.進行落菌檢測及環境採檢；6.執行介入措施及成效分析。
結果
1.四名個案，臨床上並無敗血症表徵，且在未治療B. cereus的情況下皆康復出院，判定應為汙染。2. 全院血液培養統計，8月份汙染率明顯上升且超出管制閾值(3%)，以兒科病房汙染率19.6%為最高，其中包含5件B. cereus 的汙染菌種。3.全院血液培養的菌種，Bacillus汙染件數從每月平均1-2例到8月的21例，其中8件在急診、5件在兒科病房。4.檢視導致汙染率上升的可能原因包含 (1)被服清洗及運送過程未能保持乾燥，導致菌落增生。(2)兒科採集血液檢體的無菌技術不確實，可能導致空氣中的落菌被吸入血瓶。(3)工程施工缺乏良好的物理屏障，導致落菌增加。(4)工程後未妥善清消，導致環境載菌量增加。(5)病患皮膚清潔或消毒不足。５.於兒科治療室進行採檢，各採樣點均有檢出 B.cereus，以被服類的菌落數相對較多，進一步與對照組內科病房採檢結果相比，亦是被服類的環境菌菌落數相對較高。
根據調查結果進行介入措施:1.抽取血液檢體前進行皮膚清洗，減少表面常在菌叢。2.加強無菌技術和手部衛生。3.工程施工時加強物理屏障的設置，保持出入口的關閉，以減少環境汙染。4.被服清洗及保存應遵循標準程序，特殊單位（BICU、兒科單位及血腫科病房）提供滅菌處理的被服使用，避免感染發生。
結論
所幸此次事件經調查後屬pseudo-outbreak，並未導致實際感染。透過改善措施，9-10月全院血液培養汙染率整體有下降趨勢，特別是兒科病房的汙染率下降至2.0%，且未再無檢出Bacillus spp.。文獻中類似事件的經驗也指出，高溫滅菌的被服、環境及皮膚清潔可有效預防B.cereus感染，或許可以將此三個要素組成預防B.cereus感染的Care bundle應用在臨床上，以降低B.cereus感染的發生。

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