投稿分類 其他

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 中部某醫學中心眼科門診手術後感染事件調查之經驗分享

投稿標題(英): Experience in investigation, analysis and improvement of ophthalmology outpatient postoperative infection incidents in a medical center central Taiwan

投稿摘要: 背景/前言：
112年1~2月眼科手術後感染個案有5人，術後約3-5天發生眼化膿眼內炎或膿瘍。手術方式包含水晶體囊內摘除術及人工水晶體置入術、微創玻璃體切除術等。眼科手術後之眼內炎是令人聞之色變的，若致視力嚴重受損，恐引發醫療糾紛和遺憾，故啟動跨科室團隊進行調查。
材料與方法：
1.跨團隊成員包含感染科/眼科醫師、專科護理師、感管護理師、開刀房/門診/供應室護理長進行異常事件調查分析。
2.針對探討因素含(1)器械消毒及每日開刀人次多衍生眼包及設備使用周轉率。(2)環境設備清潔部分。(3) 眼藥水共用部分。(4)相關照護人員手部衛生部分。
3.依事件感染日劃出時序圖分析相關性。
4.依手術日、手術器械包使用及細菌報告進行相關性分析。
結果：
1.器械消毒及眼包設備使用周轉率結論：(1)改變作業流程如眼包使用後需盡快送供應室消毒(原則上不超過2包)，增加器械滅菌後乾燥時間。(2)因眼科器械有不敷使用趨勢，可增加眼科器械。(3)眼科包布打開若有發現內有未完全乾燥、有潮濕器械時，立即更換新的一包，並拍照提供給供應室，以利進一步調查。(4)因5位個案其中3人培養結果為革蘭氏陽性菌(Streptococcus dysgalactiae , Staphylococcus hominis, Staphylococcus lugdunensis)，且手術排程大多於當天手術排程之最後或倒數，故預計採檢當天手術器械消毒滅菌後之第二次的器械。2.環境設備清潔部分結論：採檢眼科開刀房之顯微鏡的採檢、門診檢查室的設備採檢以及相關人員之手部採檢。細菌培養共採集50件，其中11件有培養出Staphylococcus warneri 或Staphylococcus epidermidis 或Staphylococcus lugdunensis或Staphylococcus hominis。以ATP(250RLU以下為符合)進行採檢共28件，共有13件不符合，其中以門診區5均不符合且＞500RLU。3.眼藥水共用及人員手部衛生部分結論：目前散瞳眼藥水及預防性抗生素眼藥水等採共用方式，建議個別單獨一人一瓶使用，建議眼科調查他院做法後進行改良。
討論與結論：
分析個案細菌培養及採集器械、環境及人員之細菌培養結果分析為無相關性，此事件無群聚感染，屬個別性感染但感染日期相近。然在OR手術相關人員落實刷手、門診環境清消已改善並符合ATP250RLU以下。落實眼包使用後落實立即送供應室消毒，並增購眼包器械中以提升品質。眼藥水改採單獨使用。追蹤3~5月眼科門診手術病人無術後感染案件。日後將環境11件培養菌株送圖譜分析，結果無相關性。因COVID-19疫情期間都常戴口罩，導致眼部手術個案更容易有眼部發炎現象，新增術後衛教內容，返家後不要長時間戴口罩，並注意手部衛生。藉此處理經驗分享，作為其他處理類似事件的參考。

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