投稿分類 其他

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 台灣南部某醫學中心急診室內視鏡消毒異常事件處理

投稿標題(英): Improvement of the endoscope disinfection exception event handling in the Emergency room of a Medical Center in Southern Taiwan.

投稿摘要: 前言：
內視鏡的使用可提供臨床醫師迅速及確實的觀察並予診斷及治療，是臨床常見的醫療儀器之一，隨著醫療科技的進步，內視鏡設計不斷精進，使用頻率上升，故內視鏡的管理、清洗消毒成為重要的一環節，一旦任一環節有疏漏疑慮將使病人面臨感染的風險。

發現問題：
南部某醫學中心急診從1月到2月初，三週內發生3起內視鏡自動洗滌機Cidex OPA 濃度檢測異常，本單位共設置5支內視鏡：鼻咽鏡4支、經食道超音波內視鏡1支，實際訪視單位並執行稽核，稽核結果發現單位人員對鼻咽鏡Cidex OPA消毒流程及泡製酵素溶液不熟悉，且內視鏡病人使用名單照冊不完整，故無法完整的追蹤使用病人有無醫療相關感染情形，經現況分析及實地訪視，該單位無建立完善的內視鏡清潔消毒標準流程及無完整的管理作業流程。

方法：
與單位主管共同討論並制定單位內視鏡管理、清洗消毒標準流程規範，並舉辦教育訓練，加強人員內視鏡清洗消毒標準流程認知；另外與資訊室工程師討論建立程式，讓執行醫師開立【醫令碼】後，程式能抓取使用病人名冊，並於急診跑馬燈、大聲公，宣導臨床醫師使用內視鏡治療檢查時，點選該【醫令碼】以利後續追蹤造冊管理；感管師於半年一次及有異常事件發生時啟動稽核機制。

討論與結論：
完善的內視鏡管理及人員確實遵循清洗、消毒流程規範，是維護病人安全最重要且最基本的環節；此次Cidex OPA濃度檢驗異常事件中，加強稽核及訂定規範和程式後，追蹤照冊名單病人在住院及門診期間無醫療相關感染情形，且單位長達半年無檢測異常發生。在此次異常事件處理中，也發現單位採購醫療儀器，感管師無法及時獲得訊息，而無法評估該醫療器械之消毒滅菌監測並予以管理，未來在參與衛材管理委員會的會議上，能與採購組密切聯繫，更精準地掌握到採購醫療儀器相關訊息，及時介入管理，降低醫療相關感染的發生，提升醫療品質，維護病人安全。

稿件檔: