投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 南部某醫學中心神經內科病房嚴重特殊傳染性肺炎群聚事件的調查

投稿標題(英): Investigation of a COVID-19 cluster incident in a Neurology ward of a medical center in southern Taiwan

投稿摘要: 前言
南部某醫學中心神經內科病房2023/4/7-4/10新增4位病人、3位護理師及1位醫師確診COVID-19，為避免群聚感染擴大，故感管中心介入調查處理。
方法
南部某醫學中心神經內科病房共38床，2023/4/7-4/10新增4位病人、3位護理師及1位醫師確診COVID-19，故介入措施如下:
1.2023/4/10請單位落實護理師更衣室、吃飯空間、工作車、公共區域的共用飲水機按鍵及病室的環境，加強浴室、馬桶等用5000ppm漂白水清潔消毒。
2.同病室病人及接觸醫護人員加強症狀監測，有症狀採檢。
3.病人出院後落實使用5000ppm漂白水及拋棄式紙巾清潔消毒及更換圍簾、窗簾更換。
4.確診個案需繼續住院者轉專責病房照護，除單人房外。
5.2023/4/13全病房區域(包含每間病室浴廁門把、馬桶按鍵、水龍頭按鍵等)提高每日清消漂白水濃度5000ppm，醫療人員公用區域每日確實清消、工作車推回護理站前確實清消，飲水機按鍵及走廊扶手每日消毒3次。
6.2023/4/21全單位病室空調出風口及門把清消。
7.感管護理師查核單位是否落實防護措施、監測手部衛生及單位環境每日常規消毒的落實度。
8.追蹤是否有新的案例發生。
結果
1.2023/4/21-4/25感管護理師查核發現:清潔人員環境清潔未落實，如:病室馬桶累積1層污垢、漂白水濃度泡製濃度錯誤、浴室病人常摸的馬桶按鍵、蓮蓬頭握把、水龍頭未落實每日清消及走廊扶手未落實執行1天3次清消。
2.後續追蹤於2023/4/10-4/26再新增病人13例、陪病者7例。此事件共出現17位病人、陪病者7位、3位護理師、1位醫師，共28位確診COVID-19，經調查應有6位(3位病人，3位護理師)可能有相關，其餘其住院床位、醫療照護團隊於可傳染期，無人時地相關，研判為不相關的事件，且其中有4位病人皆為其陪病者先發病，感染源應為其陪病者。
3.追蹤至2023/5/10無新增個案，故結案。
討論
2023/3/20起因防疫措施鬆綁，中央疫情指揮中心已取消COVID-19確診者接觸者採檢，多人病室內若有確診者，轉出後落實病室的環境清消將有助於控制病毒的傳播；從感管護理師現場稽核結果顯示清潔人員環境清潔仍未落實，所以任何群聚事件的發生後環境清潔的落實度，仍是單位必須加強稽核及監測的重點，另外，醫護人員及同病室病人及家屬皆應落實隔離防護措施及手部衛生，陪、探病者應宣導正確佩戴口罩、遵循呼吸道衛生與咳嗽禮節、落實手部衛生，若出現呼吸道症狀，避免陪、探病，方可於後疫情時代，降低感染風險。

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