投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 發現供水系統末端餘氯量不足而在醫院環境檢出退伍軍人菌之處理經驗分享

投稿標題(英): Sharing of experience in dealing with cases of insufficient residual chlorine at the end of the water supply system and detection of Legionella bacteria in the hospital environment

投稿摘要: 前言
感管訪查條文明訂醫院應訂有退伍軍人病防治計畫，本院每半年採檢一次，於109年底於供水系統驗出2個點退伍軍人菌陽性，進行了消毒及改善後複檢仍陽性，故進行相關改善。
方法
109年11月檢出A棟及D棟頂樓熱水陽性，改善如下:
1.進行熱水管路消毒後複檢結果A棟頂樓仍陽性，故再更換混合龍頭，以次氯酸鈉消毒後再複檢，結果陰性。
2.工務組於110年第二季感管委員會報告供水系統處理狀況:
(1)每年均定期清洗水池，並檢測水中餘氯安全值，均符合標準值0.2~1.0 ppm。
(2)訂定異常通報及處理流程。
(3)退菌檢出之龍頭，應不再執行消毒動作，建議直接更新汰換。
3.110/8/19工務組參與感管組會議討論:
(1)分析107-109年異常以出水龍頭點居多，採檢異常即更換出水龍頭，複驗就合格，分析原因為出水龍頭生物膜附著。
(2)諮詢同儕醫院相關作業流程，亦是先更換出水龍頭，複驗合格即結案，若仍異常則進行管路消毒，直到合格為止。
(3)量測各棟自來水管路末端出水口，發現餘氯值偏低:採9個點，結果只有3個點餘氯值符合標準，其他皆低於0.2ppm，故建議於蓄水池增設餘氯監測儀，可自動監測餘氯於不足時自動添加次氯酸鈉達抑菌作用。110/9/15感管委員會決議:先安裝A棟(最舊大樓)蓄水池餘氯監測儀，監測評估成效，再安裝其他棟別。
結果
1.增設簽呈進行時，於110年9月本院通報2例退伍軍人病確診個案(分型SG1)，其中一例住A棟腫瘤病房6天出院，隔天再入院，檢出Legionella urinary Ag(+)，依潛伏期2-10 天，本院被列為感染風險區域之一，採集5個供水點送至CDC檢驗，結果一個點陽性，分型為SG2-14，與病人分型不同，仍於一週內完成異常處理。
2.110年10月常規採檢，B、Q棟各1點檢出陽性，但與之前不同棟，進行消毒後再採水送驗，結果陰性。因連續在不同區域檢出退伍軍人菌，懷疑可能與餘氯不足有相關，故加快追蹤採購及施做速度，每棟皆建置餘氯監測設備。
3.於111年5月底前完成增設各棟蓄水池餘氯監測儀共6件，追蹤裝設成效:110至111年僅出現1個點陽性，其他皆陰性，在112年6月則出現4點異常，但分屬不同棟各1個點，依流程進行管路消毒及更換後，7月複檢結果皆合格。
討論
加裝餘氯監測儀後追蹤了1年半，仍會驗出退伍軍人菌，但建置自動監測、補充消毒劑之機制，能使供水系統維持穩定有效的氯濃度、節省人工作業時間，若發現異常仍需依原有標準流程作業，加強消毒及更換可能有生物膜附著之管路，並複檢至陰性為止，才能確保病人安全。

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