投稿分類 其他

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 改善新生兒中重度病房水龍頭檢驗退伍軍人軍人症Legionella pneumophila之水源汙染問題

投稿標題(英): Improve the water pollution problem of Legionella pneumophila in Complete Nursing Unit tap inspection

投稿摘要: 前言:退伍軍人菌感染會引起流行病學上臨床症狀，死亡率可高達15.0％，若患者免疫能力有障礙，死亡率會更高。主要存在水溶液中，熱水供應系統、空調之冷卻水塔、蒸氣凝結設備均曾發現。單位因感染管制中心於2022年12月14日例行採檢水龍頭皆檢驗出Legionella pneumophila。因單位照護族群屬性為四個月以下，故其本研究目的為複檢之檢測為正常；追蹤個案發生無發生感染症狀。
方法:依據現況之需求，於2022年12月21日-2023年01月16日依人員面、制度面、設備面來進行改善：1.擬定啟動調查之時機，2. 未複驗前暫停使用單位內水龍頭水洗，公告並於每個洗手台上方貼上接觸病人前請務必再ㄧ次正確、確實執行乾洗手，3.未複驗結果前，由護理師至飲水機提取溫水方式進行病人沐浴。4.(1)於2022年12月21日，跨團隊延請工務室評估重整單位水龍頭消毒及設置。(2)2022年12月22日起，病房內水龍頭管路定期排放水60秒，以利疏通管路，確保水質。(3)運用資訊化設置於單位電腦排程器設置每日0:30提醒同仁進行排水作業作為提醒機制，(4)全面評估洗手台檯面腐朽部分，請外包商量測後於2022年12月29日-2023年1月3日重新完成裝置，同時間換上新的水龍頭。5.感染管制中心追蹤2022年12月1日~2022年12月20日單位病人是否出現退伍軍人症感染之肺炎。
結果:依據疾病管制署規範，於全面設置完成後靜置14天，於2023年1月17日再次複檢後結果為正常，報告為符合CDC規定水龍頭檢驗合格。持續追蹤此期間病人無感染退伍軍人症。並於2023年6月再次複檢後結果仍為正常。
討論:文獻證實持續性排放水，可有效將流動少的水龍頭進行水質維持之對策。當事件發生後經由團隊分工合作，了解其潛伏期時程，將其退伍軍人症有效控制下來，建立更完善病人安全之環境，進而提升照護品質。

稿件檔: