投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 處理由產後護理之家延燒至新生兒中心之輪狀病毒群突發事件經驗

投稿標題(英): Experience in handling Rotavirus Outbreak that spread from postpartum care home to neonatal center

投稿摘要: 前言
本院產後護理之家在2021/3/6通知感管:出現2名寶寶輪狀病毒陽性，已轉新生兒中心(NBC)隔離治療，於3/8出現第2例，同日NBC出現1名寶寶檢驗Stool Rota Virus Ag(+)，故啟動調查。
方法
處理過程:
1.3/10產後護理之家召開會議，3/11擴大篩檢，3/12統計11人陽性，故感管召開群聚應變會議:
(1)嬰兒室全面環境消毒，清空至少6天。
(2)無症狀嬰兒進行母嬰同室，包括新入住者，不接受就解除合約。
(3)陽性症狀嚴重者住院治療；症狀輕微者，採母嬰同室，若不同意，則退住。
(4)禁止訪客，採視訊會客。
(5)環境清消後，感管進行ATP採檢。
2.3/15 NBC出現第2例陽性個案，立即進行環境清消及NBC個案普篩。3/16再召開第二次會議:
(1)NBC依普篩結果，進行清空，重新分區。
(2)8A挪出4間病房安置寶寶，分為:陰性無症狀個案、疑似個案、陽性個案，入住不同病室，每間固定照護人力、不交叉。
(3)NBC清空後總消，淨空3天，ATP採檢通過才重啟。
(4)向家屬解釋擬移寶寶至8A，清空NBC消毒。陽性者隔離10天才可回NBC，穩定者可出院。
4.環境稽核及改善:
(1)汙物區設在走道正中央，清潔污染動線交叉極易汙染，重新規劃擺放。
(2)改善前於隔離區域內側擺放儀器及耗材，導致清潔、污染動線交叉，環境清消及6S後重新分區，將庫房整併至同一區。
(3)舊溫奶箱需每天排水，放在洗手檯面，評估有感染源疑慮，經感管組會議 同意購入乾式溫奶烘箱放於清潔區。
3.稽核產後護理之家發現問題:
(1)嬰兒床間距不足(＜1公尺）。
(2)嬰兒轉床未明顯分區隔離。
(3)工作人員無法固定區域照護疑似感染寶寶，且未落實手部衛生及接觸隔離措施。
(4)不清楚寶寶照護區、公共區域之用物及環境該如何總清消。
結果
1.NBC共出現9例Rota Virus Ag(+)寶寶，6例研判為HAI，3例無症狀於普篩發現，PCR陰性故排除，追蹤至3/27結案。
2.產後護理之家共14例陽性個案，經環境總消、ATP採檢通過，3/20重啟嬰兒室，3/24衛生局複查，追蹤至3/30結案。
3.輪狀病毒群聚事件後續教育
群聚事件結束後，針對兒科系人員辦理3場教育訓練(3/30、4/9、4/13)，共67人參加。
討論
此群聚源起於產後護理之家，由於是醫院附屬機構，自然會將陽性個案後送，但平時未落實手部衛生、接觸隔離及環境清消等措施，事件一旦擴大時不僅自身難保，還可能蔓延戰場，而NBC因汙物動線規畫不佳及病人區與照護區混淆，導致第二波感染爆發，亦需引以為戒、妥善處理，勿再重蹈覆轍。

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