投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 北部某區域醫院供應室環氧乙烷滅菌消毒異常事件之處理經驗分享

投稿標題(英): Sharing experience in handling abnormal incidents of ethylene oxide sterilization in the central supply room of a regional hospital in the north

投稿摘要(前言): 本院明訂有供應室滅菌品質監測作業規範，每一鍋次均需確認滅菌是否有效。於113年2月7日起陸續接獲供應室通知外送環氧乙烷消毒物品的生物指示劑檢測陽性，故立即啟動感染管制介入措施，召開小組討論會針對環氧乙烷無效滅菌異常事件進行調查。

投稿摘要(方法): 1. 未滅菌完全物品不發放且須送回重消。
2. 急用物品暫改用低溫電漿滅菌。
3. 釐清環氧乙烷滅菌結果：確認同鍋次其他醫院(至少 2 家以上)的檢測結果。
4. 確認生物指示劑因素：保存期限、存放位置與送消包內擺放位置。
5. 確認包裝及檢測人員因素：年資、流程和相關訓練。
6. 確認生物指示劑檢測儀器因素。
7. 確認外送環氧乙烷設備廠因素。

投稿摘要(結果): 1. 在異常事件處理期間，外送環氧乙烷物品生物指示劑陽性者皆須經過細菌培養確認結果，在檢驗報告前皆不發放。
2. 確認同鍋次其他醫院(至少2家以上)的檢測結果皆為陰性，但其指示劑皆
擺放於箱子上方，而本院皆擺放於箱子內部中心。另本院過往皆共同放置
生物指示劑(BI)和化學指示劑(CI)於空針筒內，參考「3M自讀式快速判讀
培養鍋」中文操作手冊的標準流程：BI不可碰觸到CI避免偽陽性，後續
立即更改生物指試劑包裝方式標準作業流程。
3. 確認生物指示劑的保存期限和存放位置皆符合規定和廠商建議，使用不同
序號試紙測試也和檢驗結果無相關性。
4. 確認供應室包裝及檢測人員共5人，皆接受過單位職前教育訓練，無論年
資長短皆有檢測陽性之經驗，無集中現象。於事件處理期間並無固定人員
處理檢測事宜。
5. 請廠商提供備用機、儀器的檢測及校正報告、儀器操作手冊及BI (儀器)可
能產生偽陽性或偽陰性之情形。原機儀器檢修校正送回後，於檢測時
雙機比對，並紀錄檢測插槽號碼，比對結果無差異，證實儀器效能正常。
6. 雖未完全排除環氧乙烷設備廠導致異常的可能性，但因環氧乙烷設備廠商
及其他院所檢測皆無異常，故本院待其他可能影響因素皆釐清後，懷疑可
能是環氧乙烷設備廠商設定的環氧乙烷濃度不足。依據CDC「侵入性醫療
感染管制作業」說明：包內指示劑放置位置應參考廠商建議，一般多在滅
菌包中間位置滅菌劑最難到達處，同鍋次其他醫院檢測結果皆為陰性可能
因其指示劑擺放於箱子上方，故決議更換環氧乙烷設備廠商。

投稿摘要(討論): 合併更換環氧乙烷設備廠及變更生物指示劑包裝方式後，檢測結果皆為陰性，因此予以結案。
為確保醫院內外送環氧乙烷滅菌物品達到完全滅菌，需遵循「供應室滅菌品質監測作業規範」進行內部流程檢視與改善依據，期能有效監控，提升病人安全及醫療品質。

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