投稿分類 防護措施

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 北部某區域醫院血液透析RO水細菌培養異常調查與處理經驗

投稿標題(英): Experience in the monitoring of hemodialysis water quality in a regional hospital

投稿摘要(前言): 北部某區域醫院血液透析中心現有49床透析床、每月約服務病人1800人次，訂有透析用逆滲透水消毒與採檢作業流程，透析用逆滲透水處理系統相關裝置及其管路，每月於檢驗後執行一次消毒作業，檢驗監測標準為總菌落數值小於100 CFU/m；自啟用後每月檢驗約35件，偶有異常(＞100CFU/ml，2023年度合格率99.3%)，但經過在消毒複驗均可恢復正常(＜50CFU/ml)；然而於2023年11月更換RO膜管，細菌培養開始出現異常(總菌落數＞100CFU/ml，不合格率14%)，不合格發生於RO膜管到RO儲水桶且後端水質檢驗皆合格，RO小組將消毒頻率改成每週,仍未見消毒成效，且培養細菌為 Ralstonia insidiosa 皮氏羅爾斯頓氏菌。

投稿摘要(方法): 血液透析中心與感控管制小組討論後，召開跨部門會議討論解決方案。11/13 啟動第一次臨時會議，解決方案包括: 1. 增加RO管路消毒頻率，由每月2次改每週、2. 更換消毒溶液由原使用過醋酸改漂白水溶液、3. 消毒溶液靜置儲水桶時間延長由原來1小時改8小時。
但12月份細菌培養仍出現異常(總菌落數＞100CFU/ml，不合格率10%)，故啟動12/27 啟動第二次臨時會議，並要求12/31 由廠商重新更換第二段膜管清洗管殼，目前維持每週消毒 RO儲水桶，並討論更換以使用30年RO儲水桶。以及修訂消毒標準作業流程

投稿摘要(結果): 跨部門小組進行了二階段改善措施均無法有效解決總菌落數(2024年1月消毒後，不合格率仍達到8%)的困境，檢驗培養菌種為Ralstonia insidiosa，經查證文獻依菌種特性容易於水中產出生物膜且對消毒液易產生耐受性；而且RO儲水桶已使用30年，若為老舊問題造成儲水桶的生物膜已形成一段時間，應會持續造成水質檢驗異常，經與院方提案於2024年5月份更換新的RO儲水桶，之後例行消毒RO膜管後水質菌落數檢測均在閾值內 (小於 100 CFU / mL)，均有明顯改善

投稿摘要(討論): 在未發生水質異常時，RO儲水桶消毒時造水未至滿水位，而造成消毒的死角進而形成生物膜，但經跨團隊小組討論及諮詢廠商及其他醫院經驗，更改至RO儲水桶消毒時造水位至滿水位，之後消毒還是造成生物膜剝落而導致總菌落數仍升高；所以最後更換新的RO儲水桶消毒才讓這次異常事件達到改善，經由這事件讓我們學習到血液透析RO水系統消毒過程是件耗費人力又不能忽略任一步驟及段落，以能保障病人透析用水之安全

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