投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 南部某地區醫院全院抗萬古黴素腸球菌之群突發事件調查

投稿標題(英): Investigation into emergencies involving vancomycin-resistant enterococci in a hospital in a southern region

投稿摘要(前言): 抗生素濫用使得抗藥性菌種與日俱增，衍生出疾病治療與感染管制上的問題。除了建立合理使用抗生素機制外，針對抗藥性菌株的群聚及群突發偵測也很重要。感管師每日收集抗藥性菌株報告，進行交叉比對發現，113年9月全院抗萬古黴素腸球菌株(VRE)個案數單月有7人次，對比113年1-8月個案數10位有顯著增加，為防止群聚群突發狀況展開調查。

投稿摘要(方法): 1. VRE感染分析:全院個案於112年1-12月共19人次，常態值約每月1.5人次。113年9月全院VRE為7人次，明顯增加。
2.收集個案相關資料及藥敏試驗：
①案1-3為主動篩檢。
②案7為解隔離菌株檢出無藥敏試驗故排除。
③案4、5入院前即檢出且與案6藥敏試驗相同。
3.繪製事件發生時間軸、病房平面圖，分析有無共同區域之相關性：排除案4因未使用共照服務亦無共同區域相關性。
4.調查個案住院期間醫師、專師、護理師、照服員是否有共通性。1130912-13案5與案6有相同共照人員，依代碼照護次數分別為A:1、B:1、C:2且有相同護理師照護相關性，依代碼照護次分別為:A:1、G:1、E:1、H:1。
5.查閱病房1-8月份清消完整率：99.8%、隔離完整率99.4%，皆達標準。
6.手部衛生正確率96.5％及遵從率95％，皆達標準。
7.調查病房醫療儀器及衛材管理狀況：護理工作車與助理員於三班工作人員，皆以75%酒精進行工作車檯面、把手消毒。換藥車於每次使用完畢，皆用酒精擦拭消毒。

投稿摘要(結果): 1.查閱案5無終期消毒查檢表記錄，無法排除病房終期消毒未確實造成環境汙染的傳染。當月環管人員已離職，故針對新進環管人員進行汙染區與非汙染區清消順序細節、終期消毒與漂白水濃度之確認。10月清消完成率上升至100％。
2.人員或共用物品交叉感染: 案5與案6有相同護理人員、共照人員、工作車、環境造成的交叉關聯，因此不排除交叉感染。與單位主管宣導落實手部衛生重要性及環境清潔。
3.向單位、總務室環管主管說明事件及調查結果。
4.10月份追蹤住院感染無新發生之VRE個案。

投稿摘要(討論): 本次群突發事件源於臨床端依據抗藥性菌種感染管制工作指導書，排除主動篩檢、解隔離與院外之個案，住院發生感染共2位。使VRE數乍看之下，單月個案數明顯增加。經疫調抽絲剝繭住院感染產生之VRE可能與環境清消未確實、人員有無落實手部衛生，有相當大的關係。礙於疫調時，患者已出院且全院換床因素，無法立即採檢周遭環境佐證。經此次疫調檢討1.宜提早進行菌株統計與藥敏相關性追蹤，早期發現進行疫調與採檢作業。2.人員落實手部衛生。

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