投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 南部某醫學中心病房退伍軍人菌感染事件調查與處理經驗分享

投稿標題(英): Experience Sharing on Investigation and Management of a Suspected Nosocomial Legionnaires' Disease Event in a Ward at a Medical Center in Southern Taiwan

投稿摘要(前言): 退伍軍人菌是一種急性細菌性感染疾病，主要透過吸入受污染水源中的飛沫微粒而感染。臨床症狀包括高燒、呼吸道和腸胃道症狀，嚴重情況下可導致呼吸衰竭。特別是免疫功能低下的患者一旦合併感染退伍軍人菌肺炎，死亡率高達50%。因此，定期且有效地對供水系統進行消毒非常重要。本文探討一位74歲女性病人，因疾病因素長期臥床居住在安養機構，曾於2024年3月因腦中風住院14日，出院後返回原機構，出院5日後因心臟衰竭再次入院，尿液Legionella pneumophila urine antigen (Ag) 陽性，故通報退伍軍人症，因發病日為此次住院前一日，依據CDC醫療照護相關退伍軍人病個案定義原則，此病人發病前10天內曾經入住於醫療照護機構內，為醫療照護相關退伍軍人病極可能個案。

投稿摘要(方法): 感染管制中心立即介入調查及處理，調查個案相關住院歷程、檢驗報告及檢查報告，初步處理措施：(1)病人相關檢體送驗；(2)調查環境感染源及個案暴露史；(3)環境採檢及個案病房出水口每日放流。因病人於可傳染期間曾住過本醫院，衛生主管機關至醫院採檢6處水檢體(含水塔及冷卻水塔)，其中個案病房採集洗手台及蓮蓬頭出水口水質，檢驗出退伍軍人菌，但此菌傳播途徑為吸入或嗆入帶菌的氣霧或水滴致病，擦澡造成感染之機會較小，且個案檢體未進行分型，無法確立因果關係，但為維護病人安全，院內立即採取相關措施：(1)緊急召開會議、(2)該病室立即停用，病人立即清空、(3)回溯六個月內是否有病例發生、(4)進行醫療照護相關感染肺炎病人監測尿液退伍軍人症持續兩個月、(5)基於生物膜可能積存於水龍頭出水口、導致退伍軍人菌不易移除的考量，因此更換該陽性點的管路設備(三角凡而、進水軟管及冷熱水轉換器)、進行全病室浴廁水系統消毒作業，以二氧化氯消毒病室浴廁供水管線及零件。

投稿摘要(結果): 經第三方符合Taiwan Accreditation Foundation (TAF) 認證機構檢驗單位進行複驗，水質檢驗合格後結案。持續監測近半年，單位無再新發生個案。

投稿摘要(討論): 退伍軍人菌普遍存在於各類水環境中，可以藉由定期執行水塔、管路清洗及消毒作業為基礎，以降低感染風險，並透過定期水質檢驗，發現異常的警訊通知，配合環境監測與臨床個案監測，再加上末端出水設備的維護更換，以提升住院病人用水安全，避免感染事件的發生。

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