投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 某醫學中心新生兒加護病房Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii事件之調查與處理

投稿標題(英): The Investigation and Management of a Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii Incident in the Neonatal Intensive Care Unit of a Medical Center

投稿摘要(前言): 鮑氏不動桿菌 (Acinetobacter baumannii)是醫療照護相關感染的重要致病菌，可在乾燥物體表面環境下存活數週，甚至高達1個月，本院新生兒加護病房共24床，照護對象以早產兒居多，該單位2023年7月23日發生1位痰液培養出Carbapenem resistant Acinetobacter baumannii（CRAB）個案，啟動相關感染管制措施，10天內又新增1位血液CRAB個案，隨即介入調查及處置。

投稿摘要(方法): 1.現況分析：2位個案為23、26週早產兒床位分佈不同區，出生體重582gm、880gm，皆有氣管內管及PCVC留置。
2.感管師實地觀察發現：
(1)無菌紗布、棉籤開封後未用完，未丟棄。
(2)護理人員給藥前正、側面旋轉擦拭消毒注射帽時間未大於5秒。
(3)每班以過氧化氫型清潔消毒劑擦拭保溫箱開關、醫療儀器面板、按鍵、工作檯面(車)、鍵盤、滑鼠等設備，發生護理巾來回擦拭。
3.環境設備採檢：2023年7月26日CRAB陽性檢出率3.9%(1/26)，陽性點為NICU-09護理工作車電腦滑鼠，2023年8月4日陽性檢出率10.0%(2/20)，陽性點為NICU-22生理監視器表面按鈕、個案氣管內管接頭，報告分析顯示感染個案與環境所培養出之菌種藥物抗菌譜雷同。
4.對策執行
(1)分區分流:確實執行接觸隔離措施，2位感染個案移至隔離區同區集中照護；汰換感染個案該區工作車電腦滑鼠。
(2)晨會宣導落實手部衛生及遵守無菌原則與消毒注射帽時間需正確的重要性。
(3)正確的環境清潔:護理長示教正確清潔消毒擦拭技巧，不可來回擦拭，加強注意隙縫及小角處，病人環境由護理人員執行，公共區域由助理員負責；醫療科由病房主任宣導執行超音波檢查等需重複使用的儀器設備，加強落實清潔。
(4)每班環境清潔消毒留有紀錄，由當班負責人進行查核。
(5)隔離區撤除之重複使用的儀器設備，須進行2次正確清潔及消毒，才可供下一位病人使用。

投稿摘要(結果): 感管師不定期至現場監測相關措施執行無異常缺失，2023年8月30日環境清潔以ATP生物發光檢測法稽核(建議值≦250 RLU)通過率88.9%(16/18)，未符合之採檢點經指正後再次清潔檢測通過，觀察監測至2024年08月31日單位無新增CRAB個案。

投稿摘要(討論): 新生兒加護病房收治的病嬰極需仰賴醫療儀器設備與侵入性管路，但免疫系統尚未發育成熟，易被伺機性感染，若工作人員手部、設備或環境遭受CRAB染污極易造成CRAB傳播，此事件提醒我們院內雖已制定醫療流程與環境清潔感染管制政策，但臨床工作人員執行落實度不足，故善用具體數據與外部稽核，協助臨床落實執行感染管制措施，提升照護品質避免感染事件發生。

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