投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心內科加護病房Burkholderia cepacia complex血流感染群聚之調查與處理

投稿標題(英): Investigation and management of Burkholderia cepacia complex in the medical intensive care unit of a medical center

投稿摘要(前言): 某醫學中心內科加護中心血液培養Burkholderia cepacia complex個案有增加情形，該單位於2024年03月至04月期間血流感染4人次，調查事件發生前3年單位僅4感染人次，疑似群聚感染，除單位介入感染管制措施外，感管中心隨即展開調查。

投稿摘要(方法): 調查:
內科加護中心共45床劃分3區域，2024年3月份血流感染3人次，各
區各1人次分，4月感染1人次於2區，經與前一年個案數進行
流行病學比較，P=0.0001，為有意義增加。分析三區皆有感染個案，隨
即調查三區共用物品進行環境採檢，並介入加強感染管制措施。
改善對策:
一、培養陽性個案皆列為接觸隔離防護措施 ；二、單位進行全面環境及設備清潔消毒；三、落實執行經管路注入藥物或輸液等管路照護工作前，以75%酒精棉片用力旋轉擦拭注射帽正面及側面至少5秒以上（最好達15秒），確實徹底消毒；四、2％CHG擦澡；五、建立導管照護無菌技術查檢機制，觀察臨床人員之無菌技術及流程是否符合標準；六、誇單位會議檢討討改善作為。

投稿摘要(結果): 本院在4/09採檢三區共用sono guide 小、大探頭、sono guide 使用jelly、烤燈、換藥車、IV pump、感染個案水槽及床旁櫃桌面，皆無培養 Burkholderia陽性。追蹤單位至6/10止該單位未再產生新的移生或感染個案。

投稿摘要(討論): 感染菌株Burkholderia屬是一種好氧能運動棒狀的革蘭氏陰性菌，廣泛分布在環境、水源當中，具有能在水環境下存活且增生的能力。有文獻報告Burkholderia常是由消毒液或醫院設備污染引起醫院的傳播，灌食空針、蒸餾水、注射液、甚至在sono guide汙染造成群聚，雖於竟採檢未檢出Burkholderia，考量環境採檢時2位感染個案已離開單位，無法確認環境汙染造成Burkholderia的交互感染，並於加強感染管制對策後2個月內，該單位未再產生新的移生或感染個案，顯示共同感染源的機率低，而落實執行手部衛生、環境清潔消毒及 bundle care相關感染管制政策，是有效控制感染菌種的傳播的不二法門。

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