投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 早期偵測系統在 Acinetobacter ursingii 增加事件的應用

投稿標題(英): Application of Early Detection Systems in the Increase of Acinetobacter ursingii Infections

投稿摘要(前言): Acinetobacter ursingii 是一種革蘭陰性、無芽胞、兼性厭氧細菌，不屬於常見臨床致病菌。然而，在免疫力低下的患者中，A. ursingii 仍可能引發包括呼吸道、尿路、傷口等感染。本院建立早期偵測系統，旨在通過實時監控微生物培養結果，及時發現病原菌的異常變化並啟動感染管制措施，本次調查為及早識別病原菌風險、早期發現風險，並儘早啟動感染管制措施。

投稿摘要(方法): 本院早期偵測系統由感染管制中心與病理檢驗部密切合作運行，透過整合微生物培養結果進行實時監控。當檢測結果顯示某一病原菌檢出頻率異常增加時，提出警示再由感染管制中心進一步調查。
113/10/23系統偵測到某科門診中 A. ursingii 檢出量呈現異常增加(1-9月:0-1件，10月:4件)。經過初步分析，所有相關病例均來自同一診別，且均接受了相同硬式內視鏡檢查。基於此發現，感染管制中心立刻啟動調查。
11/1、7進行實地訪查，包含用物擺放、環境及器械清消、採檢流程等，11/8、20經評估後進行環境採檢，共採集37件，陽性率18.9(7/37)，均未培養出A. ursingii；發現A診間清潔區水槽與汙染區培養相同菌種Ps.mosselli。

投稿摘要(結果): 此次事件自11/8-25未再培養出 A. ursingii。雖然環境採檢未發現 A. ursingii 污染源，但在清潔區及汙染區水槽發現其他病原菌（如 Ps. mosselli）顯示清潔區水槽可能受髒污區噴濺而受到污染。感染管制團隊提出建議，包含：
1. 診區水槽(含霧化器)定期以0.6%漂白水清潔消毒。
2. 清潔區和髒污區水槽間加裝隔板，以減少交叉污染的風險。

投稿摘要(討論): 本次事件驗證了早期偵測系統在病原監控關鍵作用。當系統偵測到 A. ursingii 檢出量異常增加時，及時啟動調查與措施，成功防止了潛在感染風險的擴大。儘管未找到直接與 A. ursingii 相關的污染源，但仍在環境檢測發現病原菌，為未來改進感染管制措施提供重要依據。總體而言，早期偵測為感染管制提供了強有力的支持，能在風險初現時就發出警報，幫助醫療機構及時進行調查與處置，進而保護病人及醫療環境的安全。

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