投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 優化庫賈氏病隔離提示與侵入性治療管控機制

投稿標題(英): Optimization of Isolation Alert and Invasive Procedure Management for Creutzfeldt-Jakob Disease

投稿摘要(前言): 南部某區域醫院於113年7月發生疑似庫賈氏病患者的異常事件。由於醫院會診系統未能提供庫賈氏病的明確提示，加上醫療團隊交班未臻完善，導致耳鼻喉科被照會醫師在不知情的情況下進行鼻咽鏡檢查。該器械於消毒後持續使用，造成住院中的6位病人暴露於潛在醫療風險。此事件凸顯了現行系統提示不足與流程管控的漏洞，顯示迫切需要優化提示系統與加強交班流程，以提升醫療安全並降低院內感染風險。

投稿摘要(方法): 該院於113年7月30日緊急召開RCA會議，透過異常事件決策樹分析，判定此事件為系統性問題，並確認以下近端原因：

（一）會診單雖有註明病人為庫賈氏病患者，但會診系統未提供隔離提示給被照會醫師。
（二）被照會醫師在病房內進行鼻咽鏡檢查及開立醫囑時，未收到庫賈氏病相關提示。
（三）耳鼻喉科醫師（ENT）未警覺病人患有庫賈氏病，在未經神經內科或感染科醫師確認的情況下，進行了侵入性醫療處置。

進一步確認事件根本原因：醫療團隊未依規範執行庫賈氏病的感染管制措施。

為避免類似事件再度發生，該院決定加強或改善以下流程及系統：

（一）調整庫賈氏病隔離提示系統功能：確保提示資訊於會診及醫囑系統中明確顯示，避免資訊遺漏。
（二）強化庫賈氏病病人侵入性治療管控機制：建立雙層確認流程，於進行侵入性處置前傳呼主治醫師、專科護理師及感染管制人員。
（三）辦理庫賈氏病感染管制措施課程：透過教育訓練提升醫療團隊對庫賈氏病及隔離防護的認知，強化感染控制意識。

投稿摘要(結果): (一)系統功能優化
113年11月完成隔離提示系統調整，於會診與醫囑系統新增庫賈氏病提示及閱讀紀錄功能，急診與住院流程中導入即時傳呼感染管制人員機制。
(二)治療管控機制加強
建立雙層確認流程，使用內視鏡或進行侵入性處置時，須傳呼主治醫師、專科護理師及值班感染管制人員。
(三)教育訓練成效
於內科部、外科部、加護醫學部及全院感染管制課程中，進行庫賈氏病感染管制措施課程，提升醫療團隊對庫賈氏病的認知與防護意識。

投稿摘要(討論): 此次庫賈氏病異常事件揭示系統提示與流程管控的不足。透過RCA分析與PDCA循環，優化隔離提示系統與治療管控機制，結合教育訓練，有效降低醫療風險並提升團隊防護意識。
醫療安全需仰賴系統、流程與人員培訓的整合。未來將持續監測改善措施的執行成效，確保持續優化，預防類似事件再發生。

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