投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域教學醫院婦產科病房Pseudomonas aeruginosa群突發感染事件調查及處置

投稿標題(英): Investigation and treatment of sudden infection incident of Pseudomonas aeruginosa group in the obstetrics and gynecology ward of a regional teaching hospital

投稿摘要(前言): 113/9/18婦產科主治醫師來電表示婦產科病人疑似使用陰道超音波後感染Pseudomonas aeruginosa，子宮頸、胎盤及血液培養出Pseudomonas aeruginosa。比對菌株的抗生素敏感試驗結果均相同，感染管制中心因此展開調查及進行環境採檢，113/9/18下午進行環境採檢，透過調查及感管措施介入，防範事件擴散及再發生

投稿摘要(方法): 本院訂有微生物監測及群突發事件通報機制，當感管中心發現異常後，進行個案分析及事件調查。由指標個案回朔發現113/8/1-9/18執行陰道超音波之病人病歷及相關流行病學資料，共6位病人，子宮頸、胎盤、血液培養出現Pseudomonas aeruginosa，其中3位病人住院期間在相同病房及待產室、皆使用陰道超音波、照護護理人員、主治醫師相同，無法排除其相關性。感管中心至單位現場進行之介入處理包括：1.可能存在之環境進行微生物採檢包括產房、病室病床、公共環境、水質、會陰沖洗壺等；2.稽核人員手部衛生正確性及遵從性；3.單位採用螢光儀器監測環境清消效能；4.制定並導入跟診護理師教育訓練，陰道超音波儀器後使用Tristel Trio 擦拭系統提供完整的三步驟淨化程序；5.單位落實病房浴廁清潔作業標準；6.更換病室蓮蓬頭及水龍頭。

投稿摘要(結果): 113/9/23之環境採檢報告為:致病菌檢出陽性率15.4%(4/26)，檢出汙染菌(CNS、GPB)或No Growth比率96.2%(25/26)，其中蓮蓬頭有Pseudomonas aeruginosa、陰道超音波(面板、按鈕、把手)有Enterococcus faecium、產檯有Klebsiella pneumoniae，顯示單位在環境清消未落實、所使用之相關裝備器材消毒處理有潛在交叉傳播疑慮。各項感管建議措施介入並進行監測，工作人員手部衛生執行正確率及遵從率由70%提升到100%、螢光儀器監測環境為陰性、感管中心不定期抽測漂白水濃度皆高於1000 ppm，後續該單位於113年10月至11月感染密度為0‰，無新增之抗藥性Pseudomonas aeruginosa感染或移生個案。

投稿摘要(討論): 透過此事件調查及處理，顯示病房環境的汙染和醫療儀器清潔擦拭及保存管理與群突發具相關性，積極介入感控措施，使此次群突發事件能在最短時間內得以控制。

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