投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 飲水機檢出退伍軍人菌之改善措施經驗分享

投稿標題(英): The experience sharing of improvement measures for detecting Legionella bacteria in water dispensers.

投稿摘要(前言): 一位右小腿壞死性筋膜炎及心衰竭的患者，於今年五月份收治本院內科病房治療，於住院第35日時因發燒、意識改變轉至內科加護病房，並檢驗退伍軍人症尿液抗原呈陽性且胸部X光有浸潤，符合疾病定義故進行法定傳染病通報。通報後，配合衛生主管機關調查，病房之蓮蓬頭及水龍頭皆未檢出，但於飲水機培養出紅斑退伍軍人桿菌Legionella erythra。故重新檢視本院飲水機維護保養流程，所有飲水機每兩個月定期更換濾心、半年進行常規水質檢驗，均符合飲用水標準，但檢驗項目未包含退伍軍人菌。本院飲水機之溫水皆為熱水煮沸後再注入溫水槽降溫提供使用;當溫水使用量不高時，其溫度（30-40℃）環境剛好適合退伍軍人菌生長，若有退伍軍人菌汙染就有可能在溫水槽中孳生。新型飲水機內建有自動加熱消毒功能，消毒進行時機體內水溫會加熱至100℃並循環於儲水槽及管路，但進行消毒時有數小時無法進行正常供水，過去院內飲水機均未使用此功能，故進行改善措施。

投稿摘要(方法): (1)檢出退伍軍人菌之飲水機立即暫停使用，送回原廠消毒。
(2)與工務單位進行跨部門討論，探討事件發生的可能原因及改善方案。(3)全院病房飲水機普查，並抽樣30台飲水機水體送至SGS檢測是否有退伍軍人菌。 (4) 於感染管制委員會中討論，病房區及特殊單位飲水機全面更換為新型飲水機，設定每月固定消毒，以確保不受汙染。

投稿摘要(結果): 該患者綜合研判為確定病例，除尿液抗原呈陽性外，痰液、血清檢驗皆陰性。本院每半年常規退伍軍人菌水質檢測報告皆未檢出，全院飲水機抽樣30台結果均未檢出。經感染管制委員會決議，病房區及特殊單位（如手術房，洗腎室…等）飲水機全面更換為新型飲水機，並設定每28天凌晨3點至6點間自動消毒。

投稿摘要(討論): 臺灣飲水機水質檢驗規範標準值為大腸桿菌群＜6 MPN/100 mL，未包含退伍軍人菌的檢驗。文獻曾指出於確診個案使用過附有紫外線消毒和過濾功能的飲水機中，分離出肺炎退伍菌人菌Legionella pneumophila，顯示飲水機是可能遭受退伍軍人菌汙染的。本院飲水機中檢出雖為另一種退伍軍人桿菌，但此事件讓我們注意到病人每日使用的飲水機，其構造有可能由出水口被退伍軍人菌汙染，而後細菌逆行至溫水儲水槽，加上沒有定期加熱消毒，讓飲水機存在被汙染的風險。本院目前除飲水機設定自動消毒功能外，未來也將飲水機納入常規退伍軍人菌檢測重要採水點。在醫療機構中一旦發生退伍軍人菌的醫療照護相關感染或群聚事件，不僅增加成本，更危害病人安全。藉此經驗分享提醒確保乾淨的醫療環境，避免造成醫療照護相關感染，以維護病人安全。

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